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【摘要】 中国医疗卫生体制的改革正处在十字路口。总体来说，20多年来的医疗体制改革是不成功的，这集中体现在医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性普遍下降、医疗服务水平改善幅度有限等。医疗体制改革成功与否的最重要标志就是接受医疗服务的群体满意度，“看病难、看病贵”体现的是公众对医疗服务的极度不满。“看病难、看病贵”是医疗领域中爆发的最为严峻的问题，虽然这个问题根植于医疗领域，但是产生问题的根源是多方面的，包括医疗领域内部和其外部。医疗行业是社会保障系统中的一个子系统，公众的健康满足是社会保障的重要目标之一。探究问题产生的根源是解决问题的前提条件。因此，笔者从分析问题的根源入手，进一步寻求解决问题的具体对策。
【关键词】 看病难；根源分析；对策措施
【Abstract】 Chinese reforms on its medical health system are at the crossroad. Generally speaking， the reforms on this system ongoing in recent over 20 years are not sucessful. The fundamental syndromes like excessively fast increasing medical expenses， unfair medical cost burdens， poor ailability of medical treatment for low-ine groups and little improvement on medical service are acpanied. The most important indicator to test whether the reforms on the medical treatment system are sucessful es to the satisfaction degree of our people who get medical treatment. The hardship and expensive to seek medical care shows the extreme unsatisfaction of the public， which can be the most critical problem the medical field has exposed. Though this problem gets rooted in the medical industry， the causes resulting in it are varied inside and outside in the industry. As the subsystem of the overall social security system， it requires that catering to the public health demand is one of prominent goals the social security should achieve. Exploring the root causes of the happening of the problem always provides the premise to solve it. Therefore，here we start by digging out the root causes of the problem further to find out the specific counter measures to get rid of it.
【Key words】 the hardship to seek medical care；studies on root causes；counter measure
根据卫生部2005年有关统计数据，近8年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。2003年与2000年相比，卫生部门管理的医院院均诊疗人数下降4.7%，但院均收入却增长了69.9%.其中，财政补助收入增加占医院总收入增加额的9.4%，医疗收入增加占医院总收入增加额的49.8%，药品收入增加占医院总收入增加额的38.7%.劳动和社会保障部报告说我国医疗保障覆盖面太小，据2005年年底调查数据：我国目前一年医疗卫生费用总支出近7000亿元人民币，其中60％以上由百姓自掏腰包；在城镇44％的人没有任何制度性医疗保障，在农村这个比例高达80％；我国每13个人中，就有1人处于赤贫状态（每人每天消耗不到1美元），其中有四分之一到三分之一的赤贫者与疾病直接有关。从上述两个国家部门发布的报告中，可以深深地觉察到我国公众健康所面临的严重性，医疗问题不仅成为了公众极不满意的社会问题之一，而且也成了政府和医疗机构所面临的极为棘手的问题之一。
社会上许多人都将矛头指向了提供医疗服务的医疗机构，这种观点是片面的，虽然医疗机构在公众健康问题上承担着一定的职责，存在着某种背离医疗事业发展规律的动机和行为，但这仅仅是产生问题的一个方面。问题是出现在医疗行业，但是问题的根源是多方面的，因此我们从宏观和微观两个层面来探寻“看病难、看病贵”产生的根源。其实“看病难、看病贵”是一个问题的两个方面，“看病难”是问题的实质，而“看病贵”只是“看病难”的一种表现。
1 从宏观方面来讲，涉及到的有政府的医疗政策制定、财政支持能力和路径选择、政府监管力度和社会保障等方面。
（1）医疗政策的缺失。这个方面在医疗体制的改革和发展上表现得相当突出，关于医疗体制的改革方向至今仍是众说纷纭，有支持彻底实行市场经济体制，有主张仍以政府管理和控制为主，有建议实行政府管理和市场体制相结合的中间路线即“管理型市场化”［1］，各自都有充分的理由支持，而政府对医疗体制改革的方向始终未做出最终的表态，对于具有高度自由管理权的医疗机构个体而言，其所选择的运行模式可以说是五花八门。由于受社会经济大环境的影响，众多的医疗机构倾向于市场经济体制的选择，江苏省宿迁市公共卫生市场化的改革最为典范，但是效果如何，至今难以定论［2］。我们应该明白市场经济的法则是自身利益化，虽然此种机制可以优化资源，做到物尽其用、人尽其才［3］，但是医疗行业属于公共事业的范畴，它所提供的是公共产品和少许的准公共产品，满足的是公众第一层次的需要，况且我们国家的公共医疗资源相对紧缺，公共医疗服务是一种拥挤性的公共产品，因此利用市场经济的手段来分配并不富裕的公共医疗资源，的可能就是医疗机构成了富人的俱乐部，众多的弱势群体甚至是中产阶级将被排挤于医疗服务的边缘。
（2）政府财政投入不足。医疗组织属于非营利性组织［3］，其运行资金的需要在很大程度上依赖于政府的提供，医疗组织提供的医疗服务是政府为社会和公众提供服务的一部分，但是近年来政府在医疗服务方面的财政投入呈相对下降趋势。导致政府财政投入不足的原因一是政府的财政困难，随着社会经济的发展，公众的需求呈多元化的发展，政府的职能必须进一步的明确和强化，需要政府财政投入的面越来越宽，对于有限的财政资金而言，各个方面所得到的资金自然呈下降趋势；二是自从1994年的分税制改革以来，地方政府的资金控制总量有所减少，在我国的许多地方都出现了地方财政困难的局面，最为严重的就是乡镇一级财政；三是重经济轻社会的思想严重，医疗行业所强调的是社会效益，对地方的经济贡献是间接的、综合的、长期的，但是地方政府的官员往往注重的是本届政府的政绩，社会效益很难在短期内有所突破性的进展，只有经济效益才会立竿见影，因此地方政府在资金的投入选择上，过多的考虑的是经济发展的需要，忽视了社会发展的需要。由于政府的资金投入不足，医疗机构的资金需要难以满足，为了弥补资金的不足，医疗行业的“三乱”现象日渐突出，“三乱”直接危害的是公众的利益。
（3）医疗保障制度的缺陷。目前在我们国家医疗保障制度主要包括：城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和社会医疗救助制度。现行城镇职工基本医疗保险制度的缺陷是：目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。新型农村合作医疗制度的缺陷是：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用，这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加，其目标依然定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病［4］。社会医疗救助制度近年来在我国的不少地方开始实行，带有强烈的地方性，在救助对象的确定、资金的筹集、资金的管理与使用等方面各自为政，缺乏统一的规范性，在医疗保障的体系中，从国外运用的经验来看，社会医疗救助制度应该是作为医疗保障的基本制度，但是在我们国家多数人认为其只是一种补充。由于各种医疗保障制度设计上的缺陷，有相当一部分人被排除在制度之外，无法分享制度的恩惠［5］，不得不为健康需求的满足付出昂贵的代价。
（4）政府监管不力。政府对医疗机构的监管包括：对财政资金和自由资金的管理及运用的监督，对医疗机构日常管理的监督，对医疗机构执行国家政策的监督等方面。由于监督依据的缺失和监督责任的含糊，导致政府对医疗机构的监督形同虚设。医疗机构的自主管理也十分容易摆脱政府的监督。监督什么、如何监督长期以来一直是一个空缺，医疗机构评价体系至今尚未建立起来，对医疗机构的评价也就自然无从谈起。医疗机构是政府为公众提供医疗服务的桥梁和纽带，行使的是政府在医疗健康领域的大部分职能，如果政府与医疗机构的联系出现断层，那么医疗服务就只是医疗机构和公众的关系。在医疗服务的层面，医疗机构始终是处于优势地位，接受医疗服务的公众却只能处于劣势地位，医疗服务质量的优与劣，医疗服务价格的高与低，这些控制权始终掌握在医疗服务提供者手中。处于劣势地位的群体始终是利益的受害者，这是一个不争的事实。政府是公众的代言人，是公众利益的维护者，如果政府对医疗机构的监管出现缺位的话，那么公众的健康需求就会出现两个结果，一是根本无法获得，二是代价过于昂贵。
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